CoE-N Biodata

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BIODATA

在留資格認定証明書交付申請書（N） · Application for Certificate of Eligibility — Form "N"

自動入力・自動連携版 · 青色の欄は他の項目から自動で入ります（上書き可）
Auto-linked edition — blue fields are filled automatically from other answers; type over them any time.

氏名Name

I. 申請人情報 · Applicant — Personal

1. 国籍・地域Nationality / Region

2. 生年月日Date of birth

3. 氏名（旅券どおり）Name — exactly as in the passport

通称名・呼称Calling name / commonly used name

4. 性別Sex

男 Male 女 Female その他 Other（旅券表記 "O"）

5. 出生地Place of birth (District, Nepal)

6. 配偶者の有無Marital status

独身 Single 既婚 Married 離婚 Divorced 死別 Widowed

配偶者（妻／夫）の詳細 · Spouse details — 入力すると「II. 家族状況」の配偶者行にも自動反映されます

氏名Spouse name

生年月日Date of birth

国籍Nationality

職業Occupation

現住所Current address

連絡先電話Contact phone

EメールSpouse email

同居予定Will reside together

有 Yes 無 No

元配偶者の情報 · Former spouse

元配偶者氏名Former spouse name

元配偶者生年月日Date of birth

元配偶者国籍Nationality

離婚年月日Date of divorce

婚姻期間Married from — to

証明書類Supporting certificate

子の親権Custody of children

子の人数Number of children

7. 職業Occupation

8. 恒久的住所（本国）Permanent address (home country)州→郡→市町村→区の順に選択

旧住所（2017年地方再編前）Former address — before the 2017 restructuring

旧VDC・旧市町村名 Former VDC / municipality 旧区番号 Former ward 旧郡 Former district この住所が記載されている書類 Documents showing this address 書類上の表記（自動）Address as printed on those documents

9. 現住所（ネパール）Current address (Nepal)

10. 電話番号Phone No.

11. 携帯番号Mobile No.

12. EメールEmail

13. 緊急連絡先（氏名）Emergency contact — Name

14. 緊急連絡先（電話）Emergency contact — Phone

緊急連絡先（Eメール）Emergency contact — Email

15. 旅券Passport

取得済 Issued 申請中 Applied for 未取得 Not yet

旅券番号 Passport No. 発行年月日 Date of issue 有効期限 Date of expiry 発行官庁・発行地 Place of issue

申請日 Date applied 受領予定 Expected on 申請先 Where applied

市民権証明書（ナガリクタ）Citizenship certificate

16. 希望する在留資格Status of residence applied for

17. 日本への出入国歴Past entry / departure — Japan

有 Yes 無 No

回数 Times

18. 過去の認定申請歴Past CoE applications

有 Yes 無 No

回数 Times 結果 Result

不交付の時期 When 申請した在留資格 Status applied 不交付の理由 Reason given

19. 犯罪処分歴Criminal record (incl. traffic)

有 Yes 無 No

国 Country 年月 Date 内容・処分 Offence & disposition

20. 退去強制・出国命令歴Deportation / departure order

有 Yes 無 No

回数 Times 直近の送還日 Last departure 種別 Type

21. 在日親族・同居者Family in Japan / cohabitant

無 No 有 Yes

在日親族・同居者（詳細）· shown because "Yes" is selected

続柄 Relationship

氏名 Name

生年月日 DOB

国籍 Nat.

同居 Cohabit

勤務先/在留カード番号

II. 家族状況 · Family Details

続柄 Relationship

氏名 Name

生年月日 DOB

国籍 Nat.

職業 Occupation

現住所 Address

父 Father

母 Mother

兄弟姉妹 Sibling

配偶者行は「6. 配偶者の有無 = 既婚」で自動表示され、上の配偶者欄と連動します。

III. 学歴・職歴 · Education & Work Experience

23. 最終学歴区分Education

本邦 Japan 外国 Foreign

学校区分Level

学校名（英語）Name of school — English

学校名（日本語）Name of school — Japanese

卒業年月日Date of graduation

24. 専攻・専門分野Major

25. 情報処理資格IT qualification / exam

26. 日本語能力（JLPT）Japanese proficiency

27. 勤務先名称（日本語）Employer name — Japanese

勤務先名称（英語）Employer name — English

勤務先所在地（日本語）Employer address — Japanese

勤務先所在地（英語）Employer address — English

勤務先電話Employer phone

勤務先 EメールEmployer email

28. 職歴 Work experience

勤務先名称 Place of employment

入社 Joined

退社 Left

III-B. 日本語能力／在留資格別の追加事項 · Japanese Ability & Status-Specific Items

26-b. 受験した日本語試験をすべて記入 / list every Japanese test taken

試験名 Test

級・レベル Level

得点 Score

受験日 Date

結果 Result

日本語学習歴Japanese study history

特定技能 · Specified Skilled Worker — 分野と試験

特定産業分野Industry field

従事する業務区分Task category

技能測定試験Skills evaluation test

技能実習2号良好修了Completed TITP (ii) — exam exemption

該当 Yes（試験免除）非該当 No

日本語要件Japanese requirement

JFT-Basic（A2以上）または JLPT N4以上。介護分野は介護日本語評価試験も必要。

登録支援機関Registered support organisation

留学 · Student — 進学先と修学計画（SOP）

進学先学校名School in Japan

課程／学科Course / faculty

修学期間Period of study

初年度納付金First-year fees

なぜ日本で学ぶのかSOP — why study in Japan

なぜこの学校・課程かSOP — why this school

卒業後の計画SOP — plan after graduation

IV. 身体事項 · Physical Details

血液型Blood group

パスポート・健康診断書と一致させてください / match the medical certificate

身長Height

体重Weight

特記事項（健康）Health remarks

V. 自己申告書 · Self-Declaration

志望動機Why I applied for this job

採用されるべき理由Why the company should hire me

職務に活かせる能力Skills brought to the role

将来の計画Future plan in Japan

希望する勤務地・居住地Preferred location in Japan

申告日／署名Date / signature

上記は申請人本人が記入すること。入管提出用の「理由書」に転記できます。 Written by the applicant; can be transcribed into the 理由書 submitted to ISA.

VI. 経費支弁者 · Financial Supporter

経費支弁者の有無Is there a financial supporter?

本人（給与）Self — salary 有 Yes — supporter

経費支弁者の詳細 · Supporter details — 留学・家族滞在などで学費／生活費を負担する人

氏名Supporter name

申請人との続柄Relationship to applicant

生年月日Date of birth

職業／勤務先Occupation / employer

年収Annual income

支弁方法How costs are paid

電話番号Phone

EメールEmail

現住所Address

銀行名／残高Bank / balance

残高証明書（3ヶ月以内）を添付 / attach a balance certificate

家族の経済背景 · Family financial background — 支弁能力の裏付け（留学・家族滞在で重視されます）

続柄 Relation

氏名 Name

職業 Occupation

収入源 Source

年収 Annual income

　換算レート / rate: 1 NPR = 円　レートを入れると円換算を表示します（申請時点の実勢レートを記入）

保有資産Assets held

在外家族からの送金Remittance from family abroad

資金の出所説明Explanation of the source of funds

VII. 結核検査（JPETS） · TB Screening

パネルクリニック名Panel Clinic name

検査日（胸部X線）Test date (chest X-ray)

証明書発行日Certificate issue date

有効期限（X線＋180日）Expiry (auto)

検査日を入力すると自動計算 / auto from X-ray date

結果TB clearance

陰性 Clear 要精査 Follow-up

I. 申請人情報 · Applicant — Personal

II. 家族状況 · Family Details

III. 学歴・職歴 · Education & Work Experience

III-B. 日本語能力 ／ 在留資格別の追加事項 · Japanese Ability & Status-Specific Items

IV. 身体事項 · Physical Details

V. 自己申告書 · Self-Declaration

VI. 経費支弁者 · Financial Supporter

VII. 結核検査（JPETS） · TB Screening

III-B. 日本語能力／在留資格別の追加事項 · Japanese Ability & Status-Specific Items